Inschrijf­formulier

Op dit moment zijn wij gesloten voor inschrijvingen. 

U kunt het formulier invullen en dan komt u op de wachtlijst. Elk kwartaal bekijken wij dan of er plek is om nieuwe patiënten (op volgorde van aanmelding) in te schrijven. U kunt pas bij ons terecht als wij een bevestiging van uw inschrijving hebben gestuurd.

Start inschrijving

 

  • 1. Inschrijvingen

  • Roepnaam Achternaam Geboortedatum Actions
         
    Geen inschrijvingen opgegeven

    Maximum number of inschrijvingen reached.

  • 2. adresgegevens

  • 3. Akkoord gegevensverwerking

    Om uw inschrijving te kunnen verwerken, moet akkoord worden gegeven op gegevensverwerking door doccs. Voor meer informatie over gegevensverwerking verwijzen wij u graag naar onze Privacy policy. De doccs app is onderdeel van uw inschrijving bij onze huisartsenpraktijk.
  • Hidden
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.